脛骨平臺(tái)骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,為嚴(yán)重的高能量性損傷。出現(xiàn)關(guān)節(jié)纖維化和關(guān)節(jié)僵直很常見,因在治療中為維持骨折穩(wěn)定性、防止其再移位、促進(jìn)骨折順利愈合,外固定或內(nèi)固定術(shù)后需要石膏或夾板外固定4~6周,而長時(shí)間固定可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)不暢、關(guān)節(jié)內(nèi)外發(fā)生纖維性粘連、關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉攣縮,造成不同程度的關(guān)節(jié)僵硬,給患者的生活和工作帶來極大影響。

　　《中華骨科雜志》雜志是中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)主管、中華醫(yī)學(xué)會(huì)主辦、天津醫(yī)院承辦的骨科專業(yè)學(xué)術(shù)期刊，其前身是原天津市立人民醫(yī)院(現(xiàn)天津醫(yī)院)方先之教授(中國骨科創(chuàng)始人)主編的《骨科進(jìn)修班通訊》，自1957年開始內(nèi)部發(fā)行，于1961年改為《天津醫(yī)藥骨科附刊》,于1981年2月《中華骨科雜志》正式創(chuàng)刊.現(xiàn)為月刊,96頁/期，國內(nèi)外公開發(fā)行,全部銅版紙彩色印刷。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料。70例均為我院收治的平臺(tái)骨折后關(guān)節(jié)僵硬患者,男46例,女24例,年齡18~72歲,平均年齡43歲。關(guān)節(jié)活動(dòng)度:屈20°~90°,伸0°~30°手術(shù)治療62例,保守治療8例。患者有明顯跛行,嚴(yán)重影響日常生活,生活質(zhì)量下降。2例患者合并廣泛軟組織損傷

　　1.2 方法。對(duì)患者進(jìn)行精心護(hù)理,采用傳統(tǒng)綜合治療方法,加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)[2],科學(xué)指導(dǎo)功能鍛煉,并觀察評(píng)價(jià)護(hù)理效果。

　　1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)。采用Rasmusssen脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3],以關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為療效判定的依據(jù)。優(yōu):活動(dòng)功能自如,活動(dòng)功能恢復(fù)至90%以上;良:關(guān)節(jié)功能障礙癥狀改善,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)至75%~90%;可:關(guān)節(jié)功能障礙癥狀改善,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)至60~74%;差:治療活動(dòng)功能無明顯改善,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)程度<60%。

　　1.4 數(shù)據(jù)處理。使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和r檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　1.5 結(jié)果。本組患者切口全部一期愈合,無一例血腫形成,也無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。治療后患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(110±20°),顯著高于治療前的(45±25°)。,差P<0.05。本組患者隨訪6個(gè)月~1年,治療后優(yōu)良率顯著高于拆除外同定時(shí)的優(yōu)良率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。

　　2 護(hù)理

　　2.1 加強(qiáng)心理護(hù)理。脛骨平臺(tái)骨折多為急性損傷,突然的刺激會(huì)使患者產(chǎn)生特殊的心理變化,患者自理能力下降甚至完全不能自理,患者承受著巨大的心理和生理上的痛苦,生活質(zhì)量受到很大影響,且患者一般均經(jīng)過長期反復(fù)治療,多有不同程度的焦慮、恐懼、等心理,對(duì)治療不配合,甚至放棄鍛煉。骨科患者的康復(fù)不僅僅指軀體上的康復(fù),同時(shí)應(yīng)包括心理康復(fù)。心理康復(fù)在康復(fù)中起主導(dǎo)作用。因此,心理護(hù)理十分重要,護(hù)理人員應(yīng)以耐心、細(xì)致的態(tài)度向患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣教,讓患者了解各種與骨折相關(guān)的知識(shí),向患者講解治療的目的,取得患者的信任,消除緊張、恐懼心理和不必要的顧慮,多鼓勵(lì)、多表揚(yáng)以滿足患者希望受到重視的心理需要,鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以積極的態(tài)度配合治療和護(hù)理。指導(dǎo)患者做一些力所能及的事情。

　　2.2 基礎(chǔ)護(hù)理。若骨折術(shù)后,去枕平臥4~6h,患肢予柔軟的棉墊包扎,長腿石膏托外固定,經(jīng)常觀察包扎松緊度,抬高患肢15~30°,以利靜脈回流,減輕患肢腫脹。觀察患肢遠(yuǎn)端皮膚肢端血循環(huán)等,防止骨筋膜室綜合征和壓瘡的發(fā)生。保持夾板清潔,以減少感染機(jī)會(huì)。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征,保持呼吸道通暢,每日定時(shí)量體溫,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素1~2d預(yù)防感染。術(shù)區(qū)皮膚避免抓傷、碰傷,密切觀察傷口有無活動(dòng)性出血,出血量多少。術(shù)后腫脹明顯時(shí),可局部冰袋冷敷24~72h,以減輕傷口出血和腫脹。注意觀察切口敷料情況,保持其干燥整潔,預(yù)防感染。戒煙戒酒。鼓勵(lì)患者多飲水和適當(dāng)食用水果,以增加體內(nèi)液體,加速新陳代謝。早期以清淡、易消化食物為主,后期應(yīng)食高鈣、高蛋白、高熱量、易消化的食物。

　　2.3 康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)前3天教會(huì)患者練習(xí)肌肉力量的方法,同時(shí)向患者講明練習(xí)的重要性,防止術(shù)后發(fā)生肌肉萎縮,為術(shù)后順利的完成康復(fù)計(jì)劃打下良好的基礎(chǔ)。術(shù)后早期功能訓(xùn)練是手術(shù)成功的關(guān)鍵,早期康復(fù)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外軟組織尚未形成粘連或有粘連尚未完全機(jī)化。后期的鍛煉可以使攣縮的軟組織得到有效伸長,提高肌力。首先應(yīng)了解骨折固定、愈合情況,并取得主管醫(yī)生的同意,制訂相應(yīng)的功能鍛煉恢復(fù)計(jì)劃,遵循循序漸進(jìn),由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過度到主動(dòng)運(yùn)動(dòng),逐漸增加運(yùn)動(dòng)量,活動(dòng)范圍由小到大,次數(shù)由少到多,時(shí)間上由短到長,強(qiáng)度由弱到強(qiáng)的原則,且在無痛情況下進(jìn)行功能鍛煉,鼓勵(lì)患者要有戰(zhàn)勝困難的勇氣。早期患者可采取仰臥位。

　　1)盡力跖屈、背伸踝關(guān)節(jié),停留3~5s,然后放松,反復(fù)10次為1組, 2組/d。

　　2)主動(dòng)行股四頭肌等長收縮,每日進(jìn)行多次,每次15~30min 。如患者術(shù)后感到疲乏無力,護(hù)士可用一只手固定踝關(guān)節(jié),另一只手協(xié)助患者進(jìn)行練習(xí)。不能忍受者在CPM機(jī)輔助下行被動(dòng)功能鍛煉。骨折中期(傷后3~8周),軟組織已愈合但發(fā)生粘連,骨折有的已愈合,有的尚未愈合,經(jīng)固定的關(guān)節(jié)其關(guān)節(jié)囊、韌帶等粘連或攣縮,肢體肌肉明顯萎縮,力量減弱但尚未攣縮。此期康復(fù)的目的是恢復(fù)肌力及活動(dòng)關(guān)節(jié)。患者可下床進(jìn)行增強(qiáng)和恢復(fù)踝關(guān)節(jié)力量的鍛煉,逐步加大肌肉收縮力度、次數(shù)和時(shí)間,在醫(yī)護(hù)人員及健側(cè)肢體的幫助下,增加骨折上下關(guān)節(jié)的活動(dòng),并逐步轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)。

　　骨折后期(傷后8~10周),此期康復(fù)目的完全不同于早期,其特點(diǎn)是:增強(qiáng)肌力,克服攣縮與活動(dòng)關(guān)節(jié),增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍,恢復(fù)正常耐力,恢復(fù)功能協(xié)調(diào)性和靈活性。因此,功能鍛煉的重點(diǎn)是進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí),若骨折愈合良好,先進(jìn)行被動(dòng)附加運(yùn)動(dòng),繼之以被動(dòng)生理活動(dòng)為主,主動(dòng)為輔。

　　若骨折愈合不滿意,活動(dòng)時(shí)應(yīng)同定保護(hù)骨折部位,然后進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng),待關(guān)節(jié)的攣縮粘連松動(dòng)后,以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主,被動(dòng)為輔,并逐漸增加關(guān)節(jié)的負(fù)重訓(xùn)練[4]。鍛煉過程中觀察患者的反應(yīng),及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和角度,每次鍛煉后患者充分休息,并加強(qiáng)營養(yǎng)。

　　3.4 加強(qiáng)病人隨訪。由于患者在出院后要繼續(xù)功能鍛煉,在出院前應(yīng)進(jìn)行全面的出院指導(dǎo),向每位患者及家屬發(fā)放宣教手冊(cè),以文字、圖像的形式告知他們,使他們真認(rèn)識(shí)功能鍛煉的必要性,以便積極配合醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)診療工作,出院后保持聯(lián)系,指導(dǎo)他們進(jìn)行正確的鍛煉,爭取早日完全康復(fù),提高生活質(zhì)量。

　　3 討論

　　在骨折愈合過程中骨折部位肌肉與骨折形成粘連以及肌肉本身損傷后的瘢痕化,彈性降低[5];由于傷肢的制動(dòng),關(guān)節(jié)和肌肉得不到充分的運(yùn)動(dòng),靜脈和淋巴淤滯,循環(huán)緩慢,組織及肌肉間形成水腫,造成粘連,周圍肌肉組織攣縮,活動(dòng)受限,進(jìn)而關(guān)節(jié)僵硬。只重視其他而缺乏對(duì)患者功訓(xùn)練的指導(dǎo),檢查督促不夠,造成膝節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)僵硬會(huì)導(dǎo)致終身殘疾,對(duì)患者的身心造成很大影響。最好的方法是在早期治療、護(hù)理過程中積極進(jìn)功能鍛煉,使關(guān)節(jié)恢復(fù)最大活動(dòng)范圍,能有效地預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。