摘要：本文針對我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理過程中普遍存在的問題進(jìn)行分析和論述，重點(diǎn)從資金來源缺口、預(yù)算乏剛性、收入失真、固定資產(chǎn)管理、考核監(jiān)督等方面進(jìn)行挖掘和探討。
　　關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院，財(cái)務(wù)管理，優(yōu)化
　　公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，是根據(jù)經(jīng)營目標(biāo)的需要，按照資金運(yùn)動(dòng)規(guī)律，對醫(yī)院資金的籌措、運(yùn)用、回收和分配，進(jìn)行科學(xué)有效的計(jì)劃、組織和控制。
　　由于傳統(tǒng)觀念的束縛和國家財(cái)政的支持，我國公立醫(yī)院長期以來缺乏對盈虧的敏感性。鑒于其自身和外部環(huán)境特點(diǎn)，形成了多年來財(cái)務(wù)管理不規(guī)范不完善的局面，在一定程度上造成權(quán)責(zé)不分、缺乏競爭力等問題，嚴(yán)重阻礙了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
　　一、我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的研究現(xiàn)狀
　　我國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的研究起步較晚，早期研究存在局限性，偏重于醫(yī)院一線實(shí)際統(tǒng)計(jì)研究，缺乏專門的理論研究，局限于會(huì)計(jì)學(xué)中的成本核算研究，而系統(tǒng)性、綜合性的醫(yī)院整體財(cái)務(wù)管理研究嚴(yán)重匱乏。
　　1999年，國家財(cái)政部、衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》正式執(zhí)行，第一次規(guī)定醫(yī)院實(shí)行成本核算、醫(yī)藥分別核算、建立修購基金制度等一系列管理辦法，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)改革提供了制度保障，我國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理研究逐步科學(xué)化、規(guī)范化。2004年哈爾濱醫(yī)科大學(xué)賀志忠教授提出非營利性醫(yī)院應(yīng)吸收社會(huì)投資來促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。2006年天津大學(xué)魏亞平提出基于杠桿原理分析醫(yī)院財(cái)務(wù)習(xí)性，并基于雷達(dá)圖做出醫(yī)院財(cái)務(wù)分析體系設(shè)計(jì)，首先選擇醫(yī)院財(cái)務(wù)分析指標(biāo)，然后進(jìn)行醫(yī)院財(cái)務(wù)分析方法設(shè)計(jì)，采用雷達(dá)圖繪制，并進(jìn)行橫縱向比較。2007年北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院院長房耘耘教授在《中醫(yī)院要學(xué)會(huì)從優(yōu)質(zhì)管理中要效益》一文中指出：“目前大多數(shù)中醫(yī)院發(fā)展面臨困境，表現(xiàn)為病人就診不便和醫(yī)院效益不佳等方面。分析原因主要是沒有樹立先進(jìn)的管理理念，管理方法滯后，不能真正以病人為中心，沒有充分利用公共關(guān)系塑造中醫(yī)院形象等。為此要用優(yōu)質(zhì)的管理方法，從管理者、醫(yī)院自身、病人角度管理中醫(yī)院，以期達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙豐收。”提出了利用公共關(guān)系管理理念創(chuàng)造醫(yī)院效益的觀點(diǎn)。
　　總之，我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的研究還處于起步階段，相應(yīng)的研究觀點(diǎn)相對匱乏。但隨著醫(yī)療改革、醫(yī)療保險(xiǎn)等問題逐漸成為社會(huì)關(guān)注焦點(diǎn)，對醫(yī)院自身的經(jīng)營狀況、財(cái)務(wù)管理的重視也將逐步加強(qiáng)。
　　二、我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題
　　由于體制的束縛和觀念的禁錮，我國公立醫(yī)院的管理運(yùn)行機(jī)制略顯陳舊，“等、靠、要”思想依然頑固，參與競爭的意識(shí)嚴(yán)重不足，缺乏根據(jù)市場調(diào)整經(jīng)營方略的主動(dòng)性和自覺性，財(cái)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)尚淺且問題重重。
　　（一）資金來源缺口較大
　　1.財(cái)政補(bǔ)貼偏少。公立醫(yī)院的定位和性質(zhì)決定了其補(bǔ)償方式中政府承擔(dān)了主要責(zé)任。隨著公立醫(yī)院的資金需求不斷增加。我國對衛(wèi)生事業(yè)投入的絕對值雖然有所增長，但相對于公立醫(yī)院的發(fā)展需求而言，缺口仍然較大。
　　2.補(bǔ)償渠道單一。根據(jù)醫(yī)院分類管理文件精神，公立醫(yī)院補(bǔ)償路徑由3條構(gòu)成：政府財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、藥品銷售差價(jià)，其中醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、藥品銷售差價(jià)屬于市場補(bǔ)償。新醫(yī)改后，取消了原補(bǔ)償路徑中的藥品加成，使本來單一的補(bǔ)償渠道變得更加單一。
　　3.籌資風(fēng)險(xiǎn)增大。在政策鼓勵(lì)和自身需要的雙重刺激下，公立醫(yī)院在籌資方式上大量采用了負(fù)債融資經(jīng)營策略，這是當(dāng)前較為普遍的現(xiàn)象。但由于公立醫(yī)院長期以來依靠國家財(cái)政補(bǔ)貼，缺乏對資金運(yùn)作的了解，使得貸款籌資的風(fēng)險(xiǎn)加大。
　　（二）預(yù)算缺乏剛性約束
　　1.約束制度的缺失。目前我國缺少專門針對醫(yī)院的預(yù)算管理制度，缺少控制程序和監(jiān)督機(jī)制，《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》等制度規(guī)范效力不高，沒有從根本上解決我國公立醫(yī)院預(yù)算管理制度缺失的局面。
　　2.預(yù)算缺乏可行性。雖然預(yù)算編制的過程，是一個(gè)聯(lián)系實(shí)際、注重績效的彈性決策過程，但預(yù)算一經(jīng)制定，便應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部具有“法律效力”，應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算辦事，圍繞預(yù)算展開經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，增強(qiáng)預(yù)算在醫(yī)院內(nèi)部的執(zhí)行力。目前，預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性約束，很大程度上是由于編制過程不夠科學(xué)造成的。
　　（三）收入失真問題嚴(yán)重
　　1.藥品折扣隱瞞部分收入。近年來，醫(yī)院藥品收入比例過高己成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，我國政府為控制醫(yī)院藥品收入相繼出臺(tái)了一系列政策和措施。但仍存在“上有政策，下有對策”的情況。一方面，醫(yī)院表面上遵從政策，在一定程度上降低了藥費(fèi)比重；另一方面，助長了醫(yī)院隱瞞藥品真實(shí)收入或變相處理藥品收入的風(fēng)氣。
　　2.醫(yī)療欠費(fèi)導(dǎo)致大量應(yīng)收賬款。2003年全國衛(wèi)生部門醫(yī)院和衛(wèi)生所應(yīng)收賬款共計(jì)690億元，占流動(dòng)資金總額47%，這就意味著接近一半的流動(dòng)資產(chǎn)被債務(wù)人占用，且應(yīng)收賬款不能收回情況時(shí)有發(fā)生，從而形成壞帳，是造成醫(yī)院財(cái)務(wù)困難、資金短缺的一個(gè)重要原因。
　　（四）固定資產(chǎn)管理混亂
　　1.醫(yī)療設(shè)備閑置浪費(fèi)。固定資產(chǎn)管理混亂的集中表現(xiàn)為重復(fù)引進(jìn)大型設(shè)備，設(shè)備的引進(jìn)購置與應(yīng)用開發(fā)、效益評估相脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備大量閑置，造成浪費(fèi)。研究資料顯示：我國三甲醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備是全球最先進(jìn)的，但管理上卻很不到位，諸如CT等儀器的功能開發(fā)率只達(dá)到30％，資源嚴(yán)重浪費(fèi)。
　　2.科目設(shè)置不科學(xué)。缺少“折舊計(jì)提”，僅使用“固定資產(chǎn)”、“固定基金”對固定資產(chǎn)進(jìn)行帳務(wù)處理；不按照固定資產(chǎn)原值和使用年限計(jì)提固定資產(chǎn)折舊，而是按收入的一定比例提取“修購基金”。
　　（五）缺乏考核和監(jiān)督
　　1.內(nèi)部考核不健全。長期以來，我國公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)考核機(jī)制不完善、獎(jiǎng)懲力度不健全、財(cái)務(wù)規(guī)章制度得不到真正貫徹、財(cái)務(wù)稽核范圍有限，缺乏完整性和全面性、以醫(yī)療業(yè)績考核為主要依據(jù)，缺乏其他經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的綜合考察。
　　2.外部監(jiān)督不完備。我國公立醫(yī)院的上級監(jiān)督部門是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政機(jī)構(gòu)，其對醫(yī)院的監(jiān)督多側(cè)重于醫(yī)療質(zhì)量本身，常常忽略財(cái)務(wù)監(jiān)督，從而造成會(huì)計(jì)工作秩序混亂、財(cái)務(wù)信息失真等問題較為嚴(yán)重。
　　綜上所述，我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理缺乏系統(tǒng)控制，其中預(yù)算缺乏剛性、成本核算不全面等問題對醫(yī)院的經(jīng)營影響巨大，藥品折扣的隱瞞、大型醫(yī)療設(shè)備的浪費(fèi)等問題對患者就診產(chǎn)生不利影響。這些問題的凸現(xiàn)，顯示出我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在諸多隱患，并對醫(yī)療體制改革產(chǎn)生了一定程度的不利影響。醫(yī)療事業(yè)關(guān)系民生大計(jì)，以我國公立醫(yī)院目前管理水平來看，單純依靠自身能力提高財(cái)務(wù)管理水平的難度較大，需要政府介入加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)性輔助指導(dǎo)，醫(yī)院自身也要相應(yīng)完善財(cái)務(wù)管理。
　　
　　
　　參考文獻(xiàn)：
　　[1]吳曉梅，簡析企業(yè)內(nèi)部控制與內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的關(guān)系[J]，福建財(cái)會(huì)，2007（12）．
　　[2]高穎，中日公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理比較借鑒[J]，理論與現(xiàn)代化，2008（03）．
　　[3]蔣巍，政府預(yù)算改革的政治考量[J]，地方財(cái)政研究，2008（03）．